[서식 1]

(앞쪽)

시설사용(변경) 신청서
접수번호
사 용 자	성명(단체)						생년월일 (등록번호)
	주 소						전화번호
사용목적 및 내용	목 적						참석인원			명
	행사내용						승인 여부			가 / 부
사용기간	년 월 일 시 ～ 월 일 시 까지 ( 일)
구 분	시 설 명			기본요금		추가금액			계
사용시설
부대시설
총 사용료		원			감면 후 사용료 (실 납부액)			원
감면 사유					첨부(증빙)서류
「대전광역시 대덕구 평생학습 조례 시행규칙」 제5조에 따라 평생학습관 시설 사용을 신청하오니 허가(변경)하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대 덕 구 청 장 귀 하

접수번호		시설사용(변경) 허가서
사 용 자	성명(단체)		연 락 처
사용시설			사용기간
사 용 료	원 (실 납부액)
위와 같이 사용을 승인(변경)합니다. 년 월 일 대 덕 구 청 장

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

「대덕구 평생학습관」은 시설대관과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 이 경우 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
「대덕구 평생학습관」 시설대관을 위한 행정업무처리	성명, 생년월일, 연락처, 주소	5년

※ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며,

전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

◈ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대덕구 평생학습관 시설대관과 관련된 불이익을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의함 □  동의하지 않음 □)

년      월      일

신청자                (서명 또는 날인)

[서식 2]

(앞쪽)

접수번호		시 설 사 용 취 소(반환) 신 청 서
사 용 시설명
사용일시	년 월 일 시 ∼ 시
사 용 신청자	성 명 (단체명)	(남 / 여)	생년월일
			휴대전화
	주 소
취소사유
사용료 반 환	예 금 주			반환금액		원
	지급계좌			은 행 명
「대전광역시 대덕구 평생학습 조례 시행규칙」 제5조에 따라 평생학습관 시설 사용을 취소(반환)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대 덕 구 청 장 귀 하

접수번호				시설사용취소(반환) 신청서 접수증
사용 시설명					사용일시
사용신청자	성 명 (단체명)				생년월일
	주 소
반환금액			접 수 일			접수번호
위와 같이 대덕구 평생학습관 시설사용취소(반환) 신청서를 접수하였습니다. 년 월 일 대 덕 구 청 장

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

「대덕구 평생학습관」은 시설대관과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 이 경우 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

◈ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
「대덕구 평생학습관」 시설대관을 위한 행정업무처리	성명, 생년월일, 연락처, 주소	5년

※ 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며,

전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

◈ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대덕구 평생학습관 시설대관과 관련된 불이익을 받으실 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의함 □  동의하지 않음 □)

년      월      일

신청자                (서명 또는 날인)

[서식 3]  ※ 다목적홀 신청시 작성

행사계획서

행사명 :

2. 일시 : 20  년  월  일( 요일)  :  ~  20  년  월  일( 요일)  :

3. 이용시설

□무대장치(현수막게시대, 영사막(스크린), 장식막(커튼) 등) □조명장치 □빔프로젝터

□마이크 : 유선( )대 무선( )대 *유선마이크 2대, 무선마이크 2대 기본 제공, 추가사용 시 표시

□냉방  □난방 □추가전기

□기타 외부장비(자체 음향, 조명장비 등) : ______________________

4. 행사목적 :

5. 행사개요

○ 주요내용 :

○ 참석 대상 및 내빈 :

○ 세부일정표 :

※ 리허설 일정까지 포함하여 작성

○ 기타사항 :

20  .   .   .

신청인(단체명)            (서명 또는 날인)

대  덕  구  청  장  귀 하

[서식 4]  ※ 다목적홀 신청시 작성

안전사고 예방 이행 각서

1. 행  사  명 :

2. 단  체  명 :

3. 행 사 일 시 :

상기 행사를 주최함에 있어 안전규정 준수 및 각종 안전사고 예방에 만전을 기하겠으며, 행사 중에 발생되는 모든 사고에 대하여는 행사 주최자가 이에 따른 민□형사상 책임을 지며, 대관시설 허가 부서에 이의를 제기하지 않겠기에 각서를 제출합니다.

20    .    .    .

신청인(단체명) :              (서명 또는 날인)

대  덕  구  청  장  귀 하

대덕구 평생학습관 시설 이용수칙

대관시설 사용 시 「대전광역시 대덕구 평생학습 조례」 및 「대덕구 평생학습관 시설 이용수칙」을 준수하여야 합니다.

대관 승인을 받은 자는 그 권리를 양도하거나 전대할 수 없습니다.

대관을 취소할 경우 사용일 전 최소 3일 전에 신청하여 허가를 받아야 합니다.

(무단으로 취소할 경우 추후 사용허가 제한)

대관 신청기간에 사전준비 및 리허설, 시설 설치 및 철수기간을 모두 포함해서 신청하여야 합니다.

대덕구 평생학습관 내 흡연을 절대 금지하며, 물 이외의 음식물 반입을 금합니다.

애완동물, 전열기, 인화물질 등의 반입을 금지합니다.

대관시간 초과 시 추가 요금을 징수합니다. ※매 1시간 초과시마다 사용료의 20% 가산하여 징수

8. 쓰레기 처리는 반드시 재활용‧종량제 규격 봉투를 자체 준비하여 분리수거 및 회수하여야 합니다.

9. 대관기간 중 대덕구 평생학습관의 설비·시설·비품 등을 파손·분실한 때에는 변상하여야 하며, 사용 완료 시 사용 전의 상태로 원상복구 및 정리하여야 합니다.

10. 대관시설 사용 시 시설물을 추가 설치하거나 변경하고자 할 때는 반드시 사전 허가를 받아야 합니다.

11. 대관승인을 받은 자는 대덕구 평생학습관에 반입한 각종 물품의 보관․관리․경비에 대한 모든 책임을 지며, 도난․분실․파손 등의 사고에 대하여 대덕구 평생학습관 측에서는 일체의 책임을 지지 않습니다.

12. 대덕구 평생학습관은 석봉복합문화센터 내에 위치하여 타 부서와 함께 사용하는 공간으로, 행사 운영 시 발생하는 소음 등에 관한 사항을 타 부서와 사전 협조하여야 합니다.

13. 음향, 조명기기 등 이용을 위한 오퍼레이터를 섭외하거나, 자체적 운영 인력을 배치하여야 합니다.

14. 대관 사용시간은 대덕구 평생학습관의 운영시간을 초과할 수 없습니다.

15. 이용수칙 및 관계자의 안내에 따르지 않거나, 당초 신청 내용과 현장진행이 상이한 경우 대관 이용이 즉시 중지될 수 있고 기존 납입 대관료는 환불이 불가합니다.

16. 대관 주최측에서 안전 관리 및 질서 유지를 위한 안내 요원을 반드시 배치하여야 합니다.

17. 시설 이용 시 안전교육 및 주의사항에 대하여 필히 따르도록 합니다.

18. 사용 허가 이외의 목적으로 사용하거나 설비 훼손 우려, 영리 목적으로 하는 상행위, 공공질서와 선량한 풍속을 해치는 행위를 하려는 경우 대관을 취소하거나 이를 제한할 수 있습니다.

19. 천재지변이나 대덕구 평생학습관의 기타 사정에 의해 이용이 제한될 수 있습니다.